Wymagane dokumenty

.

Świadczeniobiorca przesyła lub dostarcza osobiście następujące dokumenty:

1. Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego (pobierz plik PDF)
   Do wniosku dołącza się:
2. Skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy (pobierz plik PDF)
3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (pobierz plik PDF)
4. Kartę oceny osoby kierowanej do zakładu wg skali Barthel (pobierz plik PDF)
5. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do przyjęcia do zakładu opiekuńczo-leczniczego (pobierz plik PDF)
6. Kserokopie wypisów ze szpitala
7. Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu w szczególności: decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta.
8. Aktualne wyniki badań:

• kreatynina;
• morfologia;
• potas;
• badanie ogólne moczu;
• CRP.

DRUKI NALEŻY WYPEŁNIĆ DOKŁADNIE I CZYTELNIE POD RYGOREM ODMOWY ROZPATRZENIA.

W przypadku niemożliwości uzyskania podpisu pacjenta i równoczesnego braku przedstawiciela prawnego (ustanowionego przez sąd) w miejscu podpisu na dokumencie należy umieścić wpis lekarza kierującego potwierdzający, że ze względu na stan zdrowia pacjent nie jest w stanie złożyć podpisu.

Wnioski prosimy kierować do Zakładu listownie na adres korespondencyjny: Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, 32-640 Zator, ul. Jana Pawła II 1, bądź składać osobiście. W przypadku rezygnacji prosimy o telefoniczne poinformowanie Zakładu pod numerem telefonu: 33/84-10-851.

Aby przeczytać plik PDF, możesz potrzebować programu Adobe Reader.  (pobierz program)