Tel.: 33 841 08 51
e-mail: sekretariat@zolzator.pl
czcionka: A- A A+
kontrast:
ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY
IM. HANNY CHRZANOWSKIEJ W ZATORZE

Druki do pobrania


 Druki wymagane przy przyjęciu na ZOL:

Wniosek o wydanie skierowania do ZOL (pdf)

Skierowanie do ZOL (pdf)

Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (pdf)

Karta oceny wg skali Barthel (pdf)

Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do przyjęcia do ZOL (pdf)

Przetwarzanie danych osobowych pacjentów (pdf)

 

Do wniosku należy dołączyć:

  • Kserokopie wypisów ze szpitala lub kserokopię kartoteki lekarskiej
  • Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu, w szczególności: decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta.

 

Pozostałe druki:

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej (pdf)

Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego (pdf)

 

Aby przeczytać plik PDF, możesz potrzebować programu Adobe Reader (pobierz program)

 


 

Ośrodek Caritas w Zatorze, ul. Jana Pawła II nr 1, 32-640 Zator, telefon 33 841 08 51
Mapa serwisu
Do góry