Druki do pobrania
Druki wymagane przy przyjęciu na ZOL:
Wniosek o wydanie skierowania do ZOL (pdf)
Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (pdf)
Karta oceny wg skali Barthel (pdf)
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do przyjęcia do ZOL (pdf)
Przetwarzanie danych osobowych pacjentów (pdf)
Do wniosku należy dołączyć:
- Kserokopie wypisów ze szpitala lub kserokopię kartoteki lekarskiej
- Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu, w szczególności: decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta.
Pozostałe druki:
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej (pdf)
Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego (pdf)
Aby przeczytać plik PDF, możesz potrzebować programu Adobe Reader (pobierz program)