Tel.: 33 841 08 51
e-mail: zol_zator@caritas.pl
czcionka: A- A A+
kontrast:
ZAKŁAD OPIEKUŃCZO - LECZNICZY
IM. HANNY CHRZANOWSKIEJ W ZATORZE

Wymagane dokumenty


.

Świadczeniobiorca przesyła lub dostarcza osobiście następujące dokumenty:

  1. Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego (pobierz plik PDF)
    Do wniosku dołącza się:
  2. Skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy (pobierz plik PDF)
  3. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie (pobierz plik PDF)
  4. Kartę oceny osoby kierowanej do zakładu wg skali Barthel (pobierz plik PDF)
  5. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do przyjęcia do zakładu opiekuńczo-leczniczego (pobierz plik PDF)
  6. Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu w szczególności: decyzję organu emerytalno-rentowego ustalającego wysokość emerytury/renty lub inny dokument poświadczający wysokość dochodu pacjenta.
  7. Aktualne wyniki badań:
  • kreatynina;
  • morfologia;
  • potas;
  • badanie ogólne moczu;
  • CRP.

 

Dostarczone dokumenty oceniane są przez Komisję Kwalifikacyjną.

DRUKI NALEŻY WYPEŁNIĆ DOKŁADNIE I CZYTELNIE POD RYGOREM ODMOWY ROZPATRZENIA.

W przypadku niemożliwości uzyskania podpisu pacjenta i równoczesnego braku przedstawiciela prawnego (ustanowionego przez sąd) w miejscu podpisu na dokumencie należy umieścić wpis lekarza kierującego potwierdzający, że ze względu na stan zdrowia pacjent nie jest w stanie złożyć podpisu.

Wnioski prosimy kierować do Zakładu listownie na adres korespondencyjny: Zakład Opiekuńczo-Leczniczy, 32-640 Zator, ul. Jana Pawła II 1, bądź składać osobiście.

W przypadku rezygnacji prosimy o telefoniczne poinformowanie Zakładu pod numerem telefonu: 33/84-10-851.

 

Aby przeczytać plik PDF, możesz potrzebować programu Adobe Reader.  (pobierz program)

 


 

Ośrodek Caritas w Zatorze, ul. Jana Pawła II nr 1, 32-640 Zator, telefon 33 841 08 51
Mapa serwisu
Do góry